الإدارية العليا تؤكد عدم استرداد نفقات العلاج عند تغيير جهة التحويل من التأمين الصحي

قضت المحكمة الإدارية العليا برفض الطعن رقم 49181 لسنة 70 قضائية، الذي تقدم به ورثة موظفة بالتأمين الصحي، مطالبين بإلزام الهيئة العامة للتأمين الصحي برد مبلغ 250 ألف جنيه، قيمة علاج الموظفة بمستشفى خاص خلال إصابتها بفيروس كورونا.

تعديل في خطاب التحويل

أوضحت المحكمة أن الموظفة كانت مستفيدة من نظام التأمين الصحي، حيث دخلت مستشفى التأمين الصحي ببنها في سبتمبر 2020 بعد إصابتها بكورونا. وصدر قرار بتحويلها لاستكمال العلاج بمستشفى حميات بنها.

لكن المريضة تلقت العلاج لاحقًا في مستشفى خارج التأمين على نفقتها الخاصة. وأظهرت أوراق الدعوى وجود تعديل في خطاب التحويل، حيث تم شطب اسم مستشفى الحميات واستبداله باسم المستشفى الخاص. كما أجرت الهيئة تحقيقًا في الواقعة وفرضت جزاءً على الموظف المسؤول عن هذا التعديل.

حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي

أكدت المحكمة أن حق المؤمن عليه في العلاج على نفقة التأمين الصحي هو الأصل، إلا أن استرداد تكاليف العلاج خارج مستشفيات الهيئة مرتبط بالالتزام بالإجراءات والقواعد المقررة. يجب أن يتم العلاج بالجهة التي تحددها الهيئة ما لم يثبت رفض تلك الجهة استقبال المريض أو علاجه. وانتهت المحكمة برفض الطعن وتأييد الحكم السابق مع إلزام الطاعنين بالمصروفات.